Las fracturas de la meseta tibial son causadas principalmente por lesiones de alta energía. Después de la fractura, la superficie articular se colapsa y se divide como características básicas. Este tipo de fractura dificulta la reducción y fijación quirúrgica. Debido a la compleja estructura del tejido blando de la articulación de la rodilla, el importante tejido neurovascular detrás de ella limita la observación y el tratamiento de la fractura de la meseta tibial posterior a través del abordaje posterior, y el menisco, ligamento y otras lesiones asociadas con la fractura y el tejido blando causado por el abordaje quirúrgico Las lesiones secundarias también pueden exacerbar la pérdida de estabilidad de la articulación de la rodilla. Por lo tanto, la reconstrucción ósea de la meseta tibial y el mantenimiento de la estabilidad del tejido blando de la articulación de la rodilla son puntos difíciles en el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial y también son un punto caliente de investigación clínica y controversia.
Indicaciones de tratamiento no quirúrgico:
Fracturas de la meseta tibial incompletas o no desplazadas.
Pacientes con fracturas de plataforma lateral y osteoporosis severa que están desplazadas pero que no afectan la estabilidad articular.
Pacientes con enfermedades sistémicas que no son aptos para cirugía.
Pacientes con fracturas inestables pero no aptas para reducción abierta y fijación interna, como osteoporosis severa conminuta, severa y otros factores.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
Fractura abierta.
Fractura combinada con lesión neurovascular o síndrome de fascia compartimental.
Colapso o separación de la superficie articular (> 2 ~ 5 mm), inestabilidad del varo (5 ~ 10 °).
Fracturas de plataforma medial desplazadas, fracturas de plataforma lateral que pueden causar inestabilidad articular o fracturas de plataforma bilateral desplazadas.
La mayoría de las lesiones de alta energía, incluidas las fracturas del cóndilo medial.
Abordaje quirúrgico
Abordaje anterolateral
Este abordaje es el más utilizado, la incisión articular lateral se logra separando el ligamento tibial del menisco horizontalmente y levantando el menisco proximalmente para exponer la superficie articular lateral de la meseta tibial. Los siguientes puntos de referencia anatómicos son muy importantes: la línea articular, el tubérculo de Gerdy, la punta de la cabeza del peroné y la parte superior del fémur.
Doble la articulación de la rodilla 30 °, haga una incisión longitudinal con un ligero arco, comenzando desde el epicóndilo femoral y caminando hacia abajo entre el tubérculo de Gerdy y el peroné. Si se requiere un rango de exposición más amplio, la incisión se puede extender de manera proximal o distal. La separación profunda requiere una incisión longitudinal de los haces del tendón ilíaco y tenga cuidado de no separar otros tejidos que puedan desplazarse, como el menisco lateral. Al sondear el menisco, mantener la sutura y levantarla en sentido proximal, se puede realizar una incisión en la articulación de la rodilla debajo del menisco.
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Abordaje posteromedial
El abordaje se realiza en decúbito supino, amortiguando la articulación de la cadera en el lado opuesto. Se recomienda para fracturas de la columna medial y / o del lado medial de la columna posterior. El abordaje debe apuntar a la cresta medial de la tibia proximal, y el pie de ganso puede retraerse o cortarse hacia adelante y luego repararse cuando se cierre la incisión. Para exponer el menisco y la superficie articular, tenga cuidado de no dañar el complejo medial posterior, que es una estructura importante para estabilizar la articulación de la rodilla.
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Abordaje posterolateral
Este abordaje utiliza dos ventanas quirúrgicas diferentes debajo de una incisión en la piel en la posición lateral para exponer simultáneamente la parte delantera y trasera de la plataforma lateral. El cirujano debe tener un conocimiento profundo de la anatomía de la articulación de la rodilla, ya que este abordaje dañará el peroneo común. riesgos nerviosos de.
La incisión comienza 3 cm por encima de la superficie articular y recorre longitudinalmente el peroné. Primero corte la cápsula articular lateral anterior, corte el haz del tendón ilíaco del lado dorsal y luego retire la fibra dorsal del haz del tendón ilíaco del tubérculo de Gerdy. Corte el ligamento tibial del menisco y levante el menisco para exponer la superficie articular lateral. La segunda ventana de operación se ubica detrás del tendón del bíceps femoral, exponiendo el nervio peroneo común, marcándolo con un cabestrillo nervioso y prestando atención a la protección durante toda la operación. Separe el nervio peroneo común, el tendón del bíceps femoral y el ligamento colateral lateral posterior para exponer el ángulo posterolateral de la meseta tibial. Este abordaje puede exponer y reducir la superficie lateral posterior y fijarla con tornillos, pero es difícil y peligroso de fijar con placa lateral posterior porque el nervio peroneo común y la arteria tibioperonea / arteria tibial anterior restringen severamente la separación distal.
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Abordaje posterior en L invertida
Para las fracturas de la meseta tibial con columna posterior o columna posterior combinada con columna medial, se puede utilizar un abordaje en L invertido posterior. El paciente adopta una "posición flotante" o decúbito prono.
La incisión comienza en el punto medio del músculo poplíteo y hace una incisión horizontal a lo largo del dermatoglifo de la fosa poplítea, girando hacia el lado distal en el ángulo medial de la fosa poplítea, formando un brazo vertical que se extiende hasta el extremo distal paralelo a el borde medial posterior de la tibia. Separe y levante el colgajo fasciocutáneo de espesor total para proteger el nervio safeno y la vena safena menor. La separación roma expone la cabeza medial del gastrocnemio y corta la fascia profunda en la cabeza medial del gastrocnemio cerca del borde medial posterior de la tibia posterior. Determine el músculo de la cochinilla en el borde medial posterior de la tibia. Después de hacer una incisión en la fascia, levante el músculo de la parte posterior de la tibia de adentro hacia afuera y retírelo hacia afuera. Esto protegerá los vasos poplíteos y expondrá la fractura, la columna posterior y la cápsula posterior de la rodilla. Evite el pelado excesivo hacia el exterior del peroné, porque es fácil dañar la bifurcación de la arteria poplítea. Si se coloca un retractor alrededor del cuello del peroné, también existe el riesgo de dañar el nervio peroneo común.
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Posición flotante
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El tratamiento de las fracturas de la meseta tibial debe prestar atención a los siguientes factores relacionados:
(1) Mecanismo de lesión preciso y tipo de fractura de fractura;
(2) La consideración y evaluación cuidadosas del grado de daño de los tejidos blandos es uno de los factores clave para el tratamiento exitoso de las fracturas de la meseta tibial;
(3) Evaluación de imágenes razonable y correcta, es necesario enfatizar que la TC es un elemento de verificación obligatoria;
(4) Elegir el momento adecuado para la cirugía;
(5) Las fracturas intraarticulares deben reducirse anatómicamente y fijarse firmemente, y las fracturas metafisarias extraarticulares pueden ser relativamente estables;
(6) La elección del abordaje quirúrgico y la planta interna debe depender del tipo específico de fractura y combinarse con la experiencia del médico.
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